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近日北京市东城区人民法院判决了一起保险纠纷案。边先生买了重疾险，医院确诊他患了甲状腺乳头状癌。但他治疗出院申请理赔时，保险公司认为他没合乎合同约定的诊断方式，因而拒赔。边先生不服起诉，法院最终判决保险公司需赔付6万元。
投保重疾险后确诊需合约定诊断方式遭拒赔
2024年8月31日，边先生购得一份终身重大疾病保险，保额30万元，轻症赔付比例20%（即6万元）。合同明确指出，恶性肿瘤-轻度的诊断需通过组织病理学检查（包括骨髓病理学检查）。
2025年7月21日，边先生经穿刺活检确诊甲状腺乳头状癌。住院治疗接受甲状腺射频消融术后，2025年8月21日出院。出院后他申请保险理赔，保险公司以他未做组织病理学检查为由拒绝。
边先生将保险公司告到东城法院，要求支付6万元保险金。他坚持认为患癌属于合同理赔范围，保险公司应该赔付。
保险公司辩称，合同条款清楚规定理赔条件是"组织病理学检查"确诊。组织病理学诊断是区分甲状腺癌类型、侵袭程度和分期的权威标准。医院通过细胞病理学检查给出的甲状腺乳头状癌诊断存在局限，不能提供区分癌症类型、侵袭程度和分期的关键信息，因此不符合重疾险定义。保险公司认为边先生的确诊方式不符约定，有权不赔。
限定诊断方式违背公平性 法院判决保险公司赔付
案件核心争议在于保险公司是否合理以边先生未提供约定的组织病理学检查报告为由拒赔。
法院审理后认为，首先参考《中国肿瘤登记数据集标准》和《肿瘤专科护理学》等医学资料，确认肿瘤诊断依据可信度依次为临床诊断、专一性检查诊断、手术诊断、细胞病理学诊断、组织病理学诊断。多数人身保险条款要求组织病理学结果，但医学上组织病理学检查并非唯一手段。许多情况下可通过其他方式确诊。细胞病理学检查是合法确诊方法，创伤较组织病理学检查小。边先生通过穿刺活检确诊甲状腺乳头状癌，已足够确认病情符合理赔条件，不能强求他提供组织病理确诊报告。
其次就举证责任看，保险案件中被保险人只需证明保险合同成立且事故属责任范围。本案中合同要求提供组织病理结果是为了证明患特定疾病，不应仅因未提交就拒赔。边先生在医院细胞病理学检查出甲状腺乳头状癌，应认定属于合同约定理赔范围。保险公司将组织病理检查报告作为理赔条件过分加重了举证义务，与公平原则相悖。
最后保险合同理赔条款合理性方面，重大疾病条款中重症与轻症划分应为疾病特征描述，诊断方式不应用作疾病严重程度的认定标准。《健康保险管理办法》第二十三条规定
